Wie kann ich eine Kostenübernahme beantragen?

Seit März 2017 können Patienten Cannabis legal aus der Apotheke beziehen. Einen Anspruch auf Versorgung mit medizinischem Cannabis hat jeder, der gesetzlich Krankenversichert ist. Folgende Voraussetzungen müssen vorliegen

  • es handelt sich um eine schwerwiegende Erkrankung

  • es ist keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Therapie verfügbar

  • und eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbar positive Entwicklung auf den Krankheitsverlauf oder schwerwiegende Symptome, sollte gegeben sein

Bei der ersten Verordnung von Cannabis soll eine Genehmigung der Krankenkasse eingeholt werden. Nach dem Wortlaut des § 31 Abs. 6 SGB 5 darf die Versorgung mit Cannabis durch die Krankenkasse nur in begründeten Einzelfällen abgelehnt werden.

Um aber auch die oft existenziell benötigte Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) zu bekommen, bedarf es einiger Schritte, die wir Ihnen hier aufzeigen werden.

Der Antrag: Da der Patient der direkte Vertragspartner der GKV ist, muss auch dieser einen Antrag auf Kostenübernahme stellen. Dieser sieht im Idealfall einfach aus.

Jetzt ist die Krankenkasse am Zug. Diese hat in der Regel 3 Wochen Zeit, den Antrag zu bescheiden. Wenn der Sachbearbeiter aber meint, dass auch er Hilfe bei der Entscheidung benötigt und auch das ist der Regelfall, denn er ist Sachbearbeiter und hat keinerlei medizinische Ausbildung, hat er zwei Wochen mehr Zeit. Also insgesamt fünf Wochen.

Er bittet einen Arzt, der unter Vertrag der gesetzlichen Krankenkassen steht (MdK), um eine Stellungnahme/Empfehlung. Kein Gutachten, keine Begutachtung - eine Empfehlung! Nicht mehr und nicht weniger. Der MDK-Vertragsarzt hat zu prüfen, ob die sozialmedizinischen Voraussetzungen vorliegen und ob das Behandlungsziel nur durch dieses Arzneimittel zu erreichen ist.

Dabei geht er nach immer demselben Muster vor (siehe Abbildung 1) Ihr Ziel ist erreicht, wenn er 4-mal mit „Ja“ antwortet. Hinweis: Einzelfall=kann nicht auf Parallelfälle mit dem gleichen Arzneimittel bei gleicher Diagnose übertragen werden.

Das erste „Ja“ sollten Sie schon haben, wenn Sie einen Antrag gestellt haben.

Das zweite „Ja“. Schwerwiegende Erkrankung: Eine schwerwiegende chronische Krankheit liegt nach § 2 Abs. 2 der „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des § 62 SGB V“ vor, „[…] wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist […] b) es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 vor)[…] nach den Maßstäben des § 30 Abs. 1 BVG oder 65 Abs. 2 SGB VII festgestellt und zumindest auch durch die Krankheit nach S. 1 begründet sein muss.“

Was heißt das für mich? Leiden Sie an einer chronischen Erkrankung, bspw. schwere chronische Schmerzen, Depression, Darmerkrankungen, Spastiken, das Tourette-Syndrom oder Epilepsien?

Lassen Sie sich 1x pro Quartal bei Ihrem Arzt sehen? Dann sollten Sie auch das zweite „Ja“ haben.

Das dritte „Ja“. Bei manchen, insbesondere seltenen Erkrankungen gibt es keinen allgemeinen schulmedizinischen Behandlungsstandard. Häufigiger ist es der Fall, dass es eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung als Alternative gibt. Also ist es wahrscheinlich, dass es hier ein Nein gibt.

Jedoch gibt es eine Möglichkeit, auf die „Gewinnerstraße“ zurückzukommen.

Nehmen wir mal an, dass es zwar einen Behandlungsstandard gibt, der aber beim individuellen Patienten keine ausreichende Wirkung zeigt oder zu starke Nebenwirkungen. Das muss möglichst schon im Antrag auf Genehmigung der Verordnung klar angesprochen werden. Auch sollte in dem Arztbrief, den Sie Ihrem Antrag beigefügt haben dargestellt werden, dass Cannabis hilft und mittlerweile auch deswegen eine Behandlungsumstellung nicht mehr möglich ist.

Cannabis weil Behandlungsstandard individuell zu belastend ist - das wäre das dritte Ja.

Das vierte „Ja“. Hilfreich wäre es hier, wenn der behandelnde Arzt wenigstens mit drei, vier Sätzen erläutern kann, auf welcher Basis er von der Wirksamkeit der Behandlung ausgegangen ist. Dass Patienten sagen, die Behandlung helfe ihnen reicht nicht aus, es sind aber auch keine Studien (schon gar keine Phase III-Studien) erforderlich, die die Wirksamkeit belegen.

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