Informationen für Ärzte

Liebe Kollegin, lieber Kollege,

in diesem Film möchte ich Ihnen kurz erläutern, welche Möglichkeiten zum legalen medizinischen Einsatz von Cannabisprodukten in Deutschland bestehen und erläutern, auf welche Aspekte aus ärztlicher Sicht zu achten ist, damit Ihr zeitlicher Aufwand überschaubar bleibt, wenn Sie einen Patienten entsprechend behandeln möchten (Länge des Films: 20 Minuten).

Artikel im Deutschen Ärzteblatt

Die Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin hat eine interne Mailingliste für Ärztinnen und Ärzte, die mit Cannabis und Cannabinoiden behandeln oder behandeln möchten, eingerichtet. Auf diese Weise  können mit dem Thema erfahrene Ärzte Neulinge auf diesem Gebiet beraten und Fragen gestellt werden, die vielleicht auch andere interessieren.

Hier finden Sie beispielhaft einige Fragen und Antworten, die im Verteiler gestellt und beantwortet wurden:

Ist eine Umstellung z.B. auf Tilray 10:10 oder analoge CBD-betonte Blüten eine vertretbare Sache aus neurologischer Sicht?

Es geht um eine Patientin Jahrgang 40 mit chronischem Schmerzsyndrom, die sehr gut auf Dronabinol anspricht und darunter seit fast 5 Monaten opiatfrei ist. Nun letzte Woche erstmaliger komplex-fokaler epileptischer Anfall, die Neurologie vermutet Zusammenhang mit Dronabinol und empfiehlt konsequentes Absetzen. Gibt es Erfahrung bzgl. eines proepileptogenen Potentials von THC mono?

Ist eine Umstellung z.B. auf Tilray 10:10 oder analoge CBD-betonte Blüten eine vertretbare Sache aus neurologischer Sicht?

Antwort: In einigen tierexperimentellen Modellen für Epilepsie wurden in den siebziger und achtziger Jahren für THC pro-epileptogene nachgewiesen. Siehe z.B. hier:

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/113206
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6278353

in den letzten Jahren ist es dazu ruhig geworden, weil diese Effekte beim Menschen nicht beobachtet wurden.

Ich könnte mir aber gut vorstellen, dass es in Einzelfällen auch entsprechende Wirkungen bei Menschen gibt. Daher herzlichen Dank für die Mitteilung dieses Falles!

Eine Umstellung auf CBD-Extrakte oder reines CBD ist sicherlich sinnvoll. Allerdings gibt es dann das Kostenproblem. Bei CBD braucht man vergleichsweise hohe Dosen. Bei Kindern wurden in klinischen Studien 5-25 mg/kg (bis 50 mg/kg) Körpergewicht verwendet. Man ist also schnell bei Tagesdosen von 500 mg und mehr.

Patient, 80 Jahre mit Harnblasen-CA, Schmerzen, ausgezehrt und starker Erschöpfung. Welches Produkt könnte Ihm gut helfen?

Antwort: THC wirkt appetitsteigendend, während CBD den appetitsteigenden Wirkungen des THC entgegenwirkt.

Sie können also reines THC/Dronabinol als Tropflösung einsetzen oder Cannabisblüten. In meiner Praxis würdeich am ehesten aus Kostengründen 5 g einer THC-reichen Cannabissorte verordnen (Bedrocan, Bedrobinol). Das kostet etwa 100 €.

Einfacher zu handhaben ist sicherlich eine Dronabinol-Lösung, beispielsweise 10 ml einer 2,5-prozentigen Lösung. Kostet etwa 220 €.

Hier einige Muster Dosierungsanleitungen:

Gibt es eine mögliche Interaktion zwischen Clopidogrel und CBD?

Ich habe einen Patienten mit M. Crohn und KHK mit Stentimplantation bei stabiler AP vor 5 Jahren. Wegen ASS Unverträglichkeit hat er zur weiteren CV Prävention Clopidogrel bekommen. Zusätzlich hat der Patient eine Selbstbehandlung mit CBD gegen den Crohn angefangen.

Nun gibt es eine mögliche Interaktion zwischen Clopidogrel und CBD, da beide über CYP2C19 verstoffwechselt werden. Clopidogrel wird darüber in den aktiven Metaboliten überführt. Deshalb könnte CBD zu einer geringeren Wirksamkeit von Clopidogrel führen.

Gibt es diesbezüglich Empfehlungen oder ist diese Interaktion klinisch nicht relevant?

Antwort: Was Sie beschreiben, ist grundsätzlich richtig. Angehängt ein Auszug aus: Grotenhermen/Häußermann: Cannabis-Verordnungshilfe Ärzte. Unten ein Auszug aus meinem Büchlein zu CBD. Daher gibt es ja auch die möglichen Wechselwirkungen zwischen Clopidogrel und Protonenpumpenhemmern. Das wird dann meistens als (Vermutlich) klinisch nicht relevant eingestuft. Ich gehe davon aus, dass die klinische Relevanz bei CBD von der CBD-Dosis abhängt. Das wird ja teilweise sehr hoch dosiert.

Ich kenne mich mit Clopidogrel nicht so gut aus. Kann man da Blutspiegel des Metaboliten bestimmen?

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

CBD muss zur Wirksamkeit oft in hohen Dosen verabreicht werden. Es wird in der Leber abgebaut. Dort hemmt es die Aktivität von Enzymen, die für den Abbau verschiedener Medikamente verantwortlich sind. Zu diesen Enzymen zählen CYP2C19, CYP2D6 und CYP3A4. Medikamente, die durch das CYP2C19-Enzym abgebaut werden, könnten langsamer abgebaut werden und stärker wirken, wenn sie zusammen mit CBD eingenommen werden (Jiang et al. 2013). Zu diesen Medikamenten zählt der Säurehemmer Pantoprazol sowie das Antiepileptikum Clobazam (Frisium). Es hemmt auch die Aktivität des Enzyms CYP2D6, sodass Medikamente, die dieses Enzym benötigen, langsamer abgebaut werden und stärker wirken. Dazu zählen die Säurehemmer Omeprazol sowie das Neuroleptikum Risperidon (Risperdal) Es ist bei der Einnahme großer Mengen von CBD daher Vorsicht angesagt, wenn die Substanz zusammen mit bestimmten anderen Medikamenten eingenommen wird.

Eine Anzahl von Medikamenten, wie Ketoconazol, Itraconazol, Ritonavir und Clarithromycin hemmen dieses Enzym, was zu einem verlangsamten Abbau von CBD führen kann und damit zu höheren Konzentrationen (DAC-Monographie zu Cannabidiol 2015). Auf der anderen Seite beschleunigen andere Medikamente wie Phenobarbital, Rifampicin, Carbamazepin und Phenytoin die Aktivität des CYP3A4-Enzyms, sodass CBD schneller abgebaut wird.

Ärzte am Allgemeinen Krankenhaus von Massachusetts (USA) behandelten 13 Kinder mit therapieresistenter Epilepsie mit CBD zusätzlich zu Clobazam und fanden erhöhte Blutspiegel des Letzteren (Geffrey et al. 2015). Die mittlere Zunahme der Clobazam-Spiegel nach vierwöchiger Behandlung betrug 60 %, mit einer großen Variation. Manchmal waren die Clobazam-Spiegel deutlich stärker erhöht.

In einer offenen Studie an der Universität von Alabama in Birmingham (USA) mit 39 Erwachsenen und 42 Kindern erhöhte eine Epilepsiebehandlung mit CBD die Blutspiegel von Topiramat, Rufinamid und N-Methylclobazam und senkte im Gegensatz zur Studie von Geffrey et al. (2005) die Spiegel von Clobazam (Gaston et al. 2017). Die Wirkung hing von der CBD-Dosis ab. Eine Zunahme der Blutspiegel von Zonisamid und Eslicarbazepin wurde bei steigenden CBD-Dosen bei Erwachsenen beobachtet. Mit Ausnahme der Spiegel für Clobazam und Desmethylclobazam bewegten sich alle beobachteten Spiegel innerhalb des akzeptierten therapeutischen Rahmens.

Erfahrung mit der Therapie von ALS im fortgeschritten Stadium mit Cannabis.

Hat jemand von Ihnen Erfahrung mit der Therapie von ALS im fortgeschritten Stadium mit Cannabis. Der Patient musste bereits in Phasen beatmet werden, allerdings verursacht durch eine Pneumonie. Durch die Schwere des Verlaufs wurde jetzt die Diagnose ALS gestellt. Die Tochter hat bereits von sich aus 18% CBD in Tropfenform verabreicht und hatte den Eindruck, dass ihm dies gut getan hatte (erst wenige Tage). Persönlich kenne ich den Patienten noch nicht. Die Tochter fragte an, ob ich bereit wäre, Ihren Vater mit einer Cannabistherapie zu begleiten.

Antwort: Es gibt leider bisher nur einen Fallbericht (von einem Kollegen aus Wien):

  • https://www.cannabis-med.org/german/bulletin/ww_de_db_cannabis_artikel.php?id=516#4

Ansonsten gibt es nur Grundlagenforschung:

  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27714895

CBD fällt allerdings nicht unter die Erstattungspflicht nach § 31 Abs. 6 SGB V. Das gilt nur für THC- und Nabilon-haltige Präparate. CBD-Extrakte aus Faserhanf sind die günstigste Methode zur Einnahme von CBD. CBD aus der Apotheke ist leider recht teuer.

 

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