Wie der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) versucht, das Gesetz zu unterlaufen

Bemerkenswert sind Inhalte in einem Schreiben des MDK im Umgang mit Anträgen auf eine Kostenerstattung, die dem Willen des Gesetzgebers widersprechen und die Ablehnungen vieler Anträge erklären können. Der MDK wird dieses ACM-Leaks vielleicht nicht gern sehen. Da es sich um erste Hinweise handelt, besteht jedoch immer die Möglichkeit, an der Realität zu lernen und Korrekturen vorzunehmen. An dieser Stelle einen herzlichen Dank an Jan Elsner, der mit großem Elan, wichtige Dokumente nach dem Informationsfreiheitsgesetz ans Licht der Öffentlichkeit bringt, die sonst intern und verborgen blieben.

Dieses Schreiben findet sich vollständig in der Antwort der AOK Nordwest auf die IGF-Anfrage ab Seite 9. Es handelt sich um „Erste Hinweise zur sozialmedizinischen Begutachtung von Cannabinoiden nach § 31 Absatz 6 SGB V, Entwurf, Stand: 17.02.2017, der SEG 6 Sozialmedizinische Expertengruppe 6 "Arzneimittelversorgung" der MDK-Gemeinschaft“.

Auf Seite 15 des Dokumentes der AOK Nordwest heißt es: „Aufgabe des MDK-Gutachters ist es, im Auftrag der Krankenkasse medizinisch zu prüfen und dabei zu bewerten, ob das Behandlungsziel nur durch das verordnete Arzneimittel zu erreichen ist“. Damit wird die im Gesetz beabsichtigte die besondere Bedeutung der ärztlichen Entscheidung über die Therapienotwendigkeit ausgehebelt.

Auf Seite 21 werden Hinweise zur Definition einer schwerwiegenden Erkrankung gegeben, die deutlich machen, warum der MDK in den laufenden Verfahren bestimmte Erkrankungen nicht als schwerwiegend betrachtet. So sind als Beispiele für schwerwiegende Erkrankungen Multiple Sklerose, Krebs, Aids und wenige andere Erkrankungen aufgeführt. Mit Verweis auf den Gemeinsamen Bundesausschuss wird die Definition eng gefasst.

Auf Seite 23 wird die Voraussetzung einer nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome an das Vorliegen einer wissenschaftlichen Evidenz geknüpft, also an das Vorliegen von großen klinischen Studien, die die Wirksamkeit bei einem bestimmten Krankheitsbild belegen. Der Gesetzgeber hat aber etwas anderes beabsichtigt. Denn schließlich sollten alle Patienten mit einer Ausnahmeerlaubnis für die Verwendung von Cannabisblüten durch die Bundesopiumstelle zukünftig eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse bekommen, damit sie nicht gezwungen sind, Cannabisblüten selbst anzubauen. Sehr viele dieser Erkrankungen und Symptome wurden aber bisher nur wenig oder gar nicht klinisch erforscht. Die gute Wirksamkeit beim konkreten Patienten ist aber vielfach ganz offensichtlich.

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